Maladies parasitaires avec manifestations cutanées

Les maladies parasitaires entraînent une charge sanitaire mondiale importante. Bien que l’on pense souvent que les maladies parasitaires sont réservées aux voyageurs de retour de l’étranger, elles peuvent aussi être contractées localement en France comme en Europe. Par conséquent, les cliniciens doivent être conscients des manifestations cutanées des maladies parasitaires pour permettre une reconnaissance rapide, une prise en charge efficace et une atténuation des complications. Cet article passe également en revue les options de traitement pharmacologique pour plusieurs maladies courantes.

Le fardeau des maladies parasitaires a des répercussions sur les individus dans le monde entier. En France, les maladies parasitaires sont généralement associées aux voyages ou à l’immigration, mais les infestations peuvent aussi être contractées localement. Étant donné qu’un tiers des voyageurs présentent une maladie cutanée aussi tard qu’un mois après leur retour à la maison, l’association temporelle avec le voyage peut être obscurcie.

Cet article se concentrera sur les maladies parasitaires les plus courantes avec des manifestations cutanées rencontrées en France. Bien que d’autres parasites puissent se présenter avec des résultats dermatologiques, notre discussion portera sur la pédiculose, la gale, la démodicose, les larves migrantes cutanées, la schistosomiase cutanée, la tungiase, la myiase, la leishmaniose et la trypanosomiase.

Pédiculose

Les infestations de poux humains résultent de Pediculus humanus capitis (poux de tête), Pediculus humanus (poux du corps) et Phthirus pubis (poux du pubis). Le contact interpersonnel prolongé est responsable de la plupart des transmissions, mais les fomites contribuent de façon significative à l’acquisition des poux du corps. La présentation typique comprend des papules érythémateuses excoriées, un prurit et une adénopathie régionale. Les complications potentielles comprennent l’impétigo et la glomérulonéphrite post-streptococcique.

Les infestations de poux de tête sont courantes, peu importe la situation géographique ou socioéconomique. Les poux de tête (de 2 à 3 mm) se cachent souvent dans le cuir chevelu rétroauriculaire et occipital avant de pondre des œufs sur les tiges de cheveux à 4-6 mm du cuir chevelu. Les enveloppes d’œufs vides (lentes) sont situées plus loin du cuir chevelu et indiquent seulement une infestation antérieure, à moins que l’on ne trouve aussi des poux éclos. Les œufs et les lentes sont solidement attachés, tandis que les pseudonites (que l’on observe dans les troubles du cuir chevelu qui desquament) sont relativement mobiles. Le peignage pour enlever les lentes peut avoir une efficacité limitée au-delà de la réduction de la stigmatisation sociale, mais le peignage est généralement recommandé.

Malgré l’apparition d’une certaine résistance aux médicaments, la perméthrine à 1 % et les pyréthrines synergisées (pyréthrines et butoxyde de pipéronyle) sont des agents de première ligne contre les poux de tête. Dans les cas réfractaires, l’alcool benzylique topique à 5 %, le spinosad à 0,9 %, l’ivermectine à 0,5 % ou le malathion à 0,5 % sont des traitements recommandés. Le lindane à 1 % n’est pas recommandé en raison de sa neurotoxicité et de sa résistance. Les nouvelles thérapies prometteuses comprennent le diméthicone, le myristate d’isopropyle et la dessiccation Louse-Buster.

Les traitements nonovicides nécessitent une réadministration après l’éclosion des œufs après 7 à 10 jours, et les traitements ovicides (malathion, spinosad et ivermectine) doivent également être répétés si des poux vivants sont observés.

Les remèdes maison contre les poux sont en grande partie inefficaces, mais les modifications environnementales comme l’aspiration, le lavage, l’isolement des fomites pendant deux semaines et l’évitement par contact étroit peuvent prévenir une nouvelle infestation. Les enfants peuvent retourner à l’école après le premier traitement en raison du faible risque de transmission en classe.

Les poux du corps pondent des œufs dans les coutures des vêtements et infestent fréquemment les prisonniers, les réfugiés et les sans-abri. Le traitement principal est le lavage (à des températures de ≥55°C) et l’évitement des contacts. Les complications comprennent les maladies graves associées à Borrelia recurrentis, Bartonella quintana, et Rickettsia prowazekii transmission.

La transmission des poux du pubis se produit principalement par contact sexuel, et les personnes atteintes ont souvent des infections transmissibles sexuellement simultanément. De nombreuses infestations (60 %) touchent des zones capillaires au-delà des organes génitaux. La pédiculose ciliaire est une infestation du bord de la paupière accompagnée d’une conjonctivite et d’un œdème, qui peuvent entraîner une kératite épithéliale cornéenne.

La prise en charge des poux du pubis comprend le rasage du pubis, les médicaments contre les poux de tête, la limitation temporaire des contacts sexuels et la gelée de pétrole de qualité ophtalmique contre la pédiculose ciliaire.

Gale

L’acarien de la gale (Sarcoptes scabiei var. hominis) est responsable de 1,5 million d’années de vie corrigées du handicap dans le monde entier, à cause du prurit, de l’insomnie, des absences scolaires et professionnelles et de la souffrance psychologique. La transmission résulte d’un contact interpersonnel prolongé ou, plus rarement, de fomites. Les personnes âgées, les personnes handicapées et les sans-abri dans les collectivités pauvres et surpeuplées sont particulièrement à risque.

Une infestation typique implique 5-15 acariens femelles vivant dans des terriers épidermiques qui provoquent une réaction d’hypersensibilité 3-4 semaines après l’exposition initiale ou quelques jours après une réexposition. Habituellement, les toiles des doigts, les poignets ou les organes génitaux sont gravement prurigineux et présentent des terriers érythémateux et cireux avec un point noir terminal (l’acarien). Les patients immunodéprimés peuvent présenter une croûte de gale, dans laquelle il y a des lésions squameuses épaisses et des millions d’acariens.

Une préparation d’huile minérale peut confirmer le diagnostic, mais l’absence de résultats microscopiques ne devrait pas retarder le traitement empirique si des antécédents d’exposition compatibles ou des terriers typiques sont présents. Les complications peuvent inclure une infection bactérienne, une glomérulonéphrite post-streptococcique, une septicémie associée à la gale en croûte et un prurit post-scabitique, qui peuvent persister pendant 2-4 semaines.

Pour le traitement de la gale, le médicament de choix est la perméthrine topique à 5 % avec réapplication après 7 jours pour tuer les acariens nouvellement éclos qui apparaissent 2-3 jours après la ponte. Les autres traitements comprennent l’ivermectine orale, l’ivermectine topique à 1 %, les pyréthrines synergisées, le soufre précipité, le benzoate de benzyle à 10 % et le crotamiton à 10 %. Le lindane 1% est moins efficace et neurotoxique. Le traitement de la gale en croûte nécessite l’administration orale d’ivermectine avec soit de la perméthrine topique à 5%, soit du benzoate de benzyle à 25%. (Des crèmes kératolytiques telles que l’acide salicylique peuvent être ajoutées pour éliminer le tartre.

La moxidectine orale est un nouveau médicament lié à l’ivermectine qui semble prometteur. Heureusement, la résistance au scabicide n’est pas significative. L’isolement à l’intérieur de l’hôpital n’est recommandé que pour la gale en croûte. Les vêtements doivent être lavés ou mis en sac pendant 5 à 7 jours pour prévenir une réinfestation.

Démodicose

Les acariens Demodex habitent asymptomatiquement les unités pilo-sébacées de la plupart des adultes (80 % à 100 %), mais une densité accrue d’acariens (>5 acariens par cm2) peut provoquer le pityriasis folliculorum, la folliculite pustuleuse, la dermatite péri-ificielle, la rosacée papulopustuleuse et l’apparition de papulopuste au cuir chevelu. Par conséquent, une infestation d’acariens Demodex doit être envisagée chez les patients présentant des éruptions dermatologiques réfractaires. L’ivermectine orale est le traitement de choix pour les acariens Demodex, mais les solutions de rechange comprennent le métronidazole oral et des formulations topiques de soufre, de perméthrine 5 %, de benzoate de benzyle 10 %, de métronidazole 0,75 %, d’ivermectine 1 % et de crotamiton.

Larves cutanées Migrans

La larve migrante cutanée (CLM) est une éruption sérpigineuse prurigineuse causée par des larves migrant lentement (1-2 cm par jour) dans la peau. Bien que les ankylostomes humains (Ancylostoma duodenale et Necator americanus) puissent causer des MLC avant l’infestation gastro-intestinale, la plupart des cas de MLC sont causés par des ankylostomes animaux (Ancylostoma caninum et A. braziliense) qui ne peuvent pénétrer la membrane épidermique du socle et induisent donc une éruption qui se résout en quelques semaines ou mois sans traitement.

CLM est le plus souvent contracté après avoir marché pieds nus dans un sol contaminé ou dans du sable dans des climats chauds, mais l’apparition des lésions peut être retardée de 4 semaines après exposition. Les complications peuvent inclure la pneumonie, la cellulite et les abcès.

Techniquement, seul un traitement symptomatique est nécessaire pour les cas confirmés d’ankylostomes animaux, mais un traitement curatif soulage les symptômes et atténue le risque d’une infestation non identifiée par Necator americanus. L’albendazole oral et l’ivermectine sont les médicaments de choix, mais le thiabendazole topique est également efficace. La MLC devrait être distinguée des larves de currens secondaires à Strongyloides stercoralis, qui migrent plus rapidement (à une vitesse de quelques centimètres par heure) et peuvent causer des maladies systémiques graves, en particulier chez les patients immunodéprimés.

Schistosomiase cutanée

La schistosomiase cutanée se produit dans le monde entier et se manifeste généralement par des lésions papuleuses, urticariennes ou purpuriques érythémateuses prurigineuses après que les larves ont pénétré la peau exposée. Les infections de schistosomes humains (Schistosoma mansoni, S. haematobium et S. japonicum) peu fréquentes avec atteinte cutanée, mais les schistosomes animaux (Trichobilharzia stagnicolae, T. physellae et Gigantobilharzia spp.) peuvent pénétrer la peau humaine exposée et provoquer une dermatite transitoire appelée  » dermite du baigneur  » qui guérit après 7-10 jours.

Les schistosomes animaux sont présents dans le monde entier. Le traitement est symptomatique, sauf dans le cas inhabituel où l’on soupçonne une schistosomiase cutanée humaine, auquel cas le patient est traité au praziquantel.

Tungiase

La tungiase s’acquiert en marchant pieds nus sur les plages ou sur un sol sablonneux lors de voyages en Amérique latine et en Afrique subsaharienne. Typiquement, une puce de sable femelle (Tunga penetrans) s’enfonce asymptomatiquement dans l’épiderme du pied. Par la suite, une lésion papuleuse prurigineuse, douloureuse et blanche avec une décoloration foncée centrale se développe sur une période de 2 semaines. Les complications potentielles de la gangrène, du tétanos et de l’ostéomyélite nécessitent l’élimination stérile de la puce et l’administration possible d’antibiotiques et du vaccin antitétanique.

Myiase

La myiase résulte de l’infestation de la peau par les larves de mouches et se présente sous plusieurs formes – furonculaire, blessure et migratoire – selon l’espèce de mouche. Les voyages dans les régions tropicales sont habituellement responsables de la myiase, mais des infestations autochtones sont signalées dans le sud des États-Unis.

La myiase furonculaire se présente sous la forme d’un nodule avec un pore respiratoire central et des symptômes de formication, de prurit, de douleur aiguë et de pertes. Les Dermatobia hominis sont acquis lors de voyages en Amérique centrale et en Amérique du Sud, tandis que les Cuterebra spp. sont responsables de la plupart des infestations autochtones[14]. Les complications comprennent l’infection bactérienne, le tétanos et la destruction étendue des tissus environnants.

La myiase des plaies est causée par de nombreuses espèces de mouches dans le monde, mais Lucilia sericata et Phormia regina sont responsables de la plupart des infestations autochtones. La présence de plaies ouvertes, de maladies vasculaires périphériques, d’alcoolisme ou d’immunosuppression augmente le risque d’infestation, qui peut se traduire par de la fièvre, des frissons, une hyperéosinophilie ou une infection secondaire.

La myiase migratoire présente un prurit et une lésion serpentine érythémateuse en mouvement secondaire à une infestation sous-cutanée ou épidermique inférieure auto-limitée par Hypoderma et Gasterophilus spp. respectivement. L’acquisition des larves est associée à l’exposition du bétail ou des chevaux, respectivement. Contrairement au CLM, la myiase migratoire dure plus longtemps (mois) et concerne une zone migratoire plus petite. Les complications peuvent inclure l’ascite, l’hémopéricarde, la méningite et l’invasion intracérébrale.

La myiase furonculaire et la myiase de la plaie doivent être traitées par occlusion avec de la vaseline, du vernis à ongles, de la paraffine ou du bacon pendant 24 heures pour induire une privation d’oxygène et favoriser l’auto-extraction ou la mort larvaire. Le pressage manuel de la myiase furonculaire peut être efficace pour certaines espèces, mais Dermatobia hominis a des épines bidirectionnelles qui empêchent le retrait forcé. Par conséquent, la chirurgie est appropriée pour la myiase furonculaire et migratoire. En plus de l’irrigation, la myiase des plaies peut être traitée avec de l’ivermectine topique ou orale.

Leishmaniose

La leishmaniose se classe au deuxième rang, après le paludisme, pour ce qui est du nombre annuel de décès dus aux parasites (20 000 à 30 000). La leishmaniose cutanée, mucocutanée et viscérale est transmise à l’homme par les phlébotomes et les mouches lutzomiques. La leishmaniose cutanée (CL), le type de leishmaniose le plus courant, est principalement acquise lors de voyages dans les régions tropicales et subtropicales, mais des cas autochtones ont été signalés, notamment au Texas.

Sur le plan clinique, la CL se présente sous la forme d’une papule au site d’inoculation qui s’élargit en nodule ou en plaque et forme des ulcères indolores ; l’ulcère peut persister pendant des mois ou des années sans traitement. Selon l’espèce, la CL peut également évoluer vers la leishmaniose muco-cutanée (ML).

La CL est généralement causée par des espèces qui ne sont pas associées à la progression vers la ML et peut donc être traitée efficacement et de façon équivalente avec de la paromomycine localisée ou topique, de l’imiquimod ou des antimoniacs pentavalents intralésionnels (stibogluconate de sodium et anti-méglumine). Si l’espèce est inconnue ou est associée à une ML, un traitement systémique est indiqué. La plupart des pays considèrent les antimoniels pentavalents comme un traitement systémique de première intention, mais l’amphotéricine B liposomale est couramment utilisée aux États-Unis.

Les options systémiques de deuxième intention comprennent le désoxycholate d’amphotéricine B, l’amphotéricine B liposomale, la miltefosine orale et la pentamidine (si le patient ne répond pas au traitement de première intention ou est intolérant aux antimoniants). D’autres thérapies potentielles comprennent la cryothérapie, la thermothérapie, la thérapie photodynamique activée par la lumière du jour, le (R)-PA-824 et divers imidazoles (dont le kétoconazole, le fluconazole et le fexinidazole).

Trypanosomiase

La trypanosomiase américaine (Trypanosoma cruzi), ou maladie de Chagas, est endémique en Amérique latine et touche probablement 10 millions de personnes. La transmission résulte généralement de l’introduction de matières fécales provenant de triatomines infectées dans la circulation sanguine. Cependant, la transmission peut également se produire par transfert transplacentaire, transfusions sanguines, transplantations d’organes et d’aliments. Bien que les voyages soient responsables de la plupart des infestations, des cas autochtones ont été signalés dans le sud des États-Unis. La présentation aiguë comprend un chagome, un nodule violacé induré avec œdème central qui peut disparaître en quelques semaines, et des schizotripanides, une éruption morbilliforme ou urticarienne transitoire. Les traitements pour l’infestation aiguë comprennent le benznidazole comme traitement de première intention et le nifurtimox. Pendant la phase chronique, les patients peuvent développer des séquelles cardiaques, gastro-intestinales ou neurologiques. Puisque 60 à 70 % des patients demeurent asymptomatiques, le traitement de la trypanosomiase chronique américaine est controversé.

La trypanosomiase africaine (Trypanosoma brucei gambiense et T. brucei rhodesiense) est transmise aux voyageurs par la mouche tsé-tsé (Glossina spp.). La présentation aiguë comprend un nodule circonscrit, induré et violacé qui desquame après 2-3 semaines, laissant derrière lui une escarre centrale[20]. D’autres résultats aigus comprennent une lymphadénite et des trypanides localisés, une éruption érythémateuse érythémateuse passagère maculaire ou urticarienne cible. La connaissance de ces manifestations cutanées peut permettre un traitement précoce et la prévention de l’atteinte du système nerveux central. Le traitement de la phase aiguë implique l’utilisation de pentamidine (pour T. b. gambiense) ou de suramine (pour T. b. rhodesiense), tandis que les personnes atteintes d’une atteinte du système nerveux central doivent être traitées avec du mélarsoprol, du dimercaprol ou de l’éflornithine. Le fexinidazole est un médicament prometteur, mais il nécessite une étude plus approfondie.

Conclusion

L’infestation parasitaire de la peau est une présentation courante aux dermatologues ainsi qu’aux médecins de soins primaires. Le fardeau de la maladie peut causer des démangeaisons débilitantes ou des complications à la suite d’une infection secondaire. Un diagnostic précis peut être facilité par l’examen microscopique des prélèvements cutanés, l’examen microscopique des cheveux ou, dans certains cas, une biopsie. L’identification et la prise en charge rapides de l’infestation ainsi que des symptômes connexes peuvent permettre d’obtenir rapidement les résultats suivants